Op 8 oktober jl. kwamen zo’n honderd experts uit het ggz veld in Soest bijeen om met elkaar verder te praten over de ontwikkeling van HIC (High & Intensive Care). Zowel professionals, cliënt- en familievertegenwoordigers, onderzoekers, TNO en GGZ Nederland waren aanwezig.De workshops en presentaties gegeven tijdens de expertmeeting op 8 oktober staan hieronder vermeld en kunnen worden ingezien.
Gezamenlijk ontwikkelen van een concept HIC
Als kartrekker zette Tom van Mierlo, psychiater en directeur behandelzaken van GGz Breburg, op een rij wat er in de afgelopen maanden ontwikkeld is. Het kader van een HIC afdeling begint steeds meer vorm te krijgen. Het specifieke van een HIC is dat de intensive care unit geïntegreerd is in een high care afdeling. Deze ICU is in principe onbemand. Wanneer een team er gebruik van maakt schuift het personeel als het ware mee. Dit geeft ook een positieve impuls aan het team om preventief te werken en via 1 op 1 begeleiding een crisis te behandelen zonder afzondering als middel in te zetten.
Het ambulante perspectief is leidend, is een tweede kenmerkend aspect van een HIC. Een opname staat niet op zich, maar is als het ware een intermezzo in een ambulant behandelproces. De opname dient er een logisch onderdeel van uit te maken en afstemming bij opname en ontslag tussen HIC en ambulant behandelteam is daarom van groot belang. De familie of directe naasten van cliënten worden daarbij intensief betrokken. Steeds meer is ook bekend welke best practices in het behandelproces thuis horen en welke eisen er gesteld worden aan de inrichting van een HIC.
Het kader en normenarsenaal van een HIC wordt op dit moment beschreven en in een schaal, de HIC monitor vastgelegd. Aan die ontwikkeling werken tal van partners mee en we gebruiken ook deze expertmeeting om het gedachtegoed aan te scherpen.
Het belang onderstreept door de ervaring
Wilma Boevink, lector ervaringsdeskundigheid Hanze Universiteit Groningen, onderstreept met haar persoonlijke ervaring vervolgens het belang van het radicaal verbeteren van gesloten opnameafdelingen. Een opname is nog te vaak een traumatische ervaring. Juist op het moment dat je heel ernstig ziek bent kom je op een onrustige en onveilige afdeling. Je wordt daar vervolgens nog te vaak aan je lot overgelaten met een continue dreiging van eenzame opsluiting.
Wilma weet treffend aan te geven dat je juist dan tijd en ruimte nodig hebt en mensen die nabij blijven en door de verwarring heen luisteren naar wat je zegt. Oprecht en betrokken. Zij onderschrijft het belang van het zoeken naar alternatieven voor separatie.
En wie gaat dat betalen?
De financiële consequenties van het HIC model worden vervolgens door Michiel van Hees, adviseur CQ procesmanagement, toegelicht.
Hij geeft vanuit verschillende constructies aan wat dit financieel betekent en waar de financiering gezocht kan worden. We zullen de komende tijd veel onderzoek moeten doen naar de juiste parameters om kwalitatief de HIC weg te kunnen zetten.
Het belang van onderzoek
Tenslotte presenteert Roland van de Sande, Hogeschool Utrecht, wat er aan onderzoek inmiddels heeft plaatsgevonden en welke ideeën er leven om de HIC ontwikkeling meteen vanaf het begin te onderzoeken.
Er worden op dit moment een tweetal designs ontwikkeld; een daarvan gericht op het implementatieproces van de HIC en een op effectenonderzoek.
Uitkomsten van vijf workshops
Positionering en strategie HIC
door Tom van Mierlo en Niels Bouwhuis
Vragen / thema’s die besproken werden:
1. Hoe verhoudt de HIC zich tot andere voorzieningen EPA?
Er zijn natuurlijk verschillende opnamecriteria bij specialistische voorzieningen. De KIB wordt in het bijzonder genoemd. Een groot verschil tussen HIC en KIB is het criterium dat er sprake is van een vastgelopen hulpverlenersrelatie. Hier kan, maar hoeft geen sprake van te zijn op de HIC.
2. Zijn er naast HIC-bedden nog gesloten opnamebedden nodig?
Zolang de ambulante teams nog niet voldoende zijn opgetuigd om cliënten direct na HIC-opname op het digibord te plaatsen en (tijdelijk fors) opgeschaalde zorg te bieden, zal in een aantal gevallen een tussenstap in de vorm van MC of open afdeling nodig zijn. Wanneer deze alleen bezet wordt door cliënten die van HIC afkomen is de verwachting dat dit een positief verschil kan maken in de doorstroomproblematiek.
Belangrijk is dat indicatiestelling van de HIC voor vervolgbehandeling leidend is bij doorplaatsing en niet de ‘aannemende teams’ eerst allerlei gevalideerde onderzoeken eisen. Daar is op de HIC geen mogelijkheid voor (patiënt is immers in crisis). Bij foutieve diagnostiek kan in een later stadium alsnog naar een passend ambulant team doorgeplaatst worden.
Ambulante (de stigmatiserende) en opname voorkomende time-out-mogelijkheden zoals TOP- of BOR bedden of respijthuis kunnen de beddendruk op HIC verminderen.
3. Vormgeving samenwerking HIC – ambulante teams.
Samenwerking ambulant is cruciaal. Het idee is dat het behandelteam van de HIC leidend is in de klinische behandeling. Er zijn ervaringen met zorginhoudelijke leiding van ambulant tijdens een klinische opname maar dit bleek niet goed te werken. Weliswaar is nauwgezette frequente afstemming noodzakelijk. Het zorgafstemmingsgesprek en een warme overdracht aan het einde van de opname hebben een positief effect op de samenwerking, opnameduur en recidiefrisico.
4. Welke in- en uitsluitingscriteria zullen moeten gelden t.o.v. andere voorzieningen zoals spoedeisende hulp (waar begint en/of stopt de somatische zorg in acute psychiatrische crises), gesloten opnameafdeling, jeugdpsychiatrie, ouderenpsychiatrie, acute of langdurende psychiatrie?
Primair richt de HIC zich op volwassenen maar heeft zeker een zorggroep/sector overstijgende functie. Dus ook crises bij ouderen of jeugd (vanaf 16) kunnen ter crisisbehandeling worden opgenomen. Exacte in- en uitsluitingscriteria zijn nog niet uitgekristalliseerd. Er zal dus nog een balans in gevonden moeten worden en ook moet nog gezocht worden naar gedegen constructies waar in uitzonderingsposities op teruggevallen kan worden. Bijvoorbeeld bij verregaande somatische zorg of een (erg) langdurende crisis.
5. Hoe kan de IC specialisatie geborgd worden binnen het grotere (ambulante) behandeltraject?
Competent HIC personeel is essentieel voor de kwaliteit van de specialisatie. Bij het leveren van goede kwaliteit bewijst het concept zich, wat mee kan helpen aan een duidelijke afgegrensde positionering. Nauwgezette afstemming over luxerende, instant houdende, beschermende en herstelfactoren met ambulant behandelaar en naastbetrokkenen (zorgafstemmingsgesprek) blijkt bijzonder goed te werken bij het afstemmen van de ‘crisisbehandeling’ als ‘module’ binnen het langlopende ambulante traject.
6. Hoe zal de samenwerking met andere (somatische) specialisten vorm gegeven moeten worden?
Belangrijk hierbij lijkt te zijn dat HIC´s (voor verplichte GGz) binnen instellingen of regio´s zoveel mogelijk uniform worden ontwikkeld. Dit vereenvoudigt de wederzijdse toegankelijkheid en maakt samenwerkingsafspraken makkelijker. Eén van de samenwerkingsafspraken zou consultatie van specialisten op locatie (HIC) kunnen zijn.
In het kader van specialisten kwam ook ter sprake dat de specialistenopleidelingen (geneeskunde, psychologie en verpleegkunde) nog niet zijn opgenomen in de HIC-monitor. Verder dient gewaakt te worden voor een overkill aan behandelstaf.
HIC monitor
Door Jurgen v.d. Meijs, Frits Bovenberg, Marij de Roos
In de workshop laten we de HIC monitor nog even achterwege en vragen allereerst aan deelnemers wat zij zelf in een monitor zouden beschrijven. Hieruit ontstaat ter plekke een Top Tien:
1. Continue feedback van resultaatuitkomsten,
2. Echte aandacht,
3. Een teamcultuur gericht op HIC en met creatieve innovatieve deskundigheid,
4. Therapeutisch milieu met 24 uur aanwezigheid op de groep/direct contact,
5. Bevoegd en bekwaam in herstel in tijden van crisis,
6. Behoud van autonomie centraal bij aanvang van opname,
7. Aandacht voor somatiek middels vastgestelde methodiek,
8. Stepped care met eerste 24 uur 1 op 1,
9. Intensive communicatie,
10. Risicoanalyse (ambulant en klinisch één methodiek).
Vanuit de LPGGZ wordt opgemerkt dat er nu veel algemene normen in de HIC monitor staan die je van alle zorg als vanzelfsprekend mag verwachten. Zij zouden de HIC monitor graag wat meer op de HIC specifieke punten toegesneden willen zien en praten daar graag verder over mee. Opgemerkt wordt door anderen dat ook de algemene normen ten aanzien van kwaliteit van zorg wel getoetst moeten worden. Voorts wordt gewezen op het belang van opleiding voor de auditoren en het certificeringstraject van TOP klinische zorg.
Hoeveel keuzevrijheid heeft de cliënt nog als je alles zo dicht timmert? Bijvoorbeeld: binnen één uur de diagnose: het kan zijn dat de cliënt eerst tot rust wil komen. Als reactie daarop wordt aangegeven dat dit ook kan maar dat je toch al onmiddellijk begint met het beoordelen van de situatie. Vanuit cliëntenperspectief wordt ook genoemd dat het belangrijk is een balans te vinden tussen enerzijds gebruik maken van de al aanwezige informatie over de cliënt en anderzijds niet vooringenomen zijn/open staan voor nieuwe inzichten en het verhaal van cliënt en familie zelf.
We gaan vervolgens in discussie over best practices. Specifiek worden hier genoemd: extra zorg teams, de crisismonitor, de crisiskaart, flexibel inzetten personeel, diensten van 5 ½ uur, zinvol bezig zijn/arbeid, mensen van buiten binnen halen, healing environment, bij escalaties moet je vaak verder gaan dan 1 op 1 (opschaling van 3 op 1 moet ook mogelijk zijn.
Forum discussie
Frits Bovenberg, GGZ Consult/Stichting GGZ+, leidt ons ten slotte door een aantal discussiepunten die nog bij aanwezigen leven.
• Het streven naar een zo kort mogelijke opname is van belang. Er gaan stemmen op die menen dat de ambulante zorg zo goed dient te zijn ingericht dat een opname tot 4 dagen beperkt zou kunnen blijven. Anderen menen dat het al zeer ambitieus is als we het voor elkaar krijgen dat we opnametijd tot ongeveer 25 dagen weten terug te brengen. De familie zou graag zien: de opname duurt zo lang als nodig is.
• Contact en de juiste attitude zijn zeer belangrijke elementen. Ook het contact met de familie is een belangrijke pijler van een HIC. Overigens wordt opgemerkt dat men deze voorwaarden in het gehele zorgproces terug wil zien. Er dient meer continuïteit te zijn in het niveau van kwaliteit in de zorgketen.
• Als je niet kunt voldoen aan de normen van een HIC is een afgeslankte versie (HIC light) dan ook goed? De normen helpen ons om concreet te werken aan de kwaliteit van een gesloten afdeling. Ook bij de FACT schaal blijkt dit een instrument dat sturing geeft en motiveert om naar iets toe te werken. Voor iedere GGZ zal het een kwestie van keuzen maken gaan inhouden.
• Vanuit de zaal wordt vervolgens opgemerkt dat het terugdringen van dwang & drang vooral ook te maken heeft met het gaan inzetten van de juiste methodieken. Dat blijkt ook nu bij afdelingen die daar al mee bezig zijn. Je kunt daar nu al een start mee maken ook al beschik je nog niet over een HIC zoals dat beschreven wordt in het HIC model.
• Certificeren wordt door aanwezigen gezien als een goed vehikel om de implementatie van HIC te bevorderen. Het CCAF meldt zich als belangstellende om hieraan mede vorm te gaan geven en heeft de infrastructuur daarvoor al in huis.
* Presentatie – Van Onvrijwillige zorg naar HIC.
Door Tom van Mierlo
* Lezing – Gesloten opname afdelingen van uit het perspectief van de opgeslotene.
Door Wilma Boevink
* Presentatie – Financiering van HIC
Door Michiel van Hees
* Presentatie – Onderzoek rond best practice ontwikkeling richting High-Intensive Care
Door Roland van de Sande
* Workshop – Positionering en strategie landelijk platform HIC
Door Tom van Mierlo
* Workshop – HIC Monitor
Door Marij de Roos, Frits Bovenberg en Jurgen van der Meijs
* Workshop – Bouwnormen Intensive Care
Door Astrid Slats en Hamp Harmsen
* Workshop – Financiering van HIC
Door Tessa de Bruin en Michiel van Hees